Apuntes sobre temas relacionados con la aviación en Colombia. Teoría, práctica y apuntes generales. Temas de interés para Pilotos Comerciales de Avión y Helicóptero.
La seguridad en la industria de la aviación requiere habilidades críticas del piloto. Durante más de veinte años, la Fuerza Naval de los Estados Unidos ha trabajado estas habilidades en sus cursos de CRM y se ha evidenciado que la falta de una de estas puede desencadenar un accidente con origen en factores humanos.
La Instrucción Operacional Naval (Operational Naval Instruction) 1542.7C identifica siete habilidades críticas de CRM en los pilotos:
Toma de decisiones: Habilidad para hacer uso de un juicio sano para la toma de decisiones basadas en la información disponible. Depende directamente de la inteligencia emocional.
Esta habilidad se pude ver limitada por factores externos como la meteorología o las instrucciones del ATC e internos como las emociones o la "arrivalitis" (afán de llegar al destino que causa que el piloto menosprecie las consecuencias).
Asertividad: Voluntad de establecer y mantener una posición hasta ser convencido de que otras opciones son mejores.
El piloto debe ser capaz de expresar su punto de vista y de escuchar el punto de vista de las otras personas relacionadas en la situación para llegar a la mejor solución a un problema.
Comunicación: Es la trasferencia clara y concisa de información, instrucciones u órdenes y la realización de aportes útiles. Va de la mano de la asertividad y es una de las primeras habilidades trabajadas por el CRM.
Análisis de misión: Habilidad para desarrollar planes de contingencia a corto y largo plazo y coordinar, localizar y monitorear recursos del avión y la tripulación (CRM) en todas las fases del vuelo.
Liderazgo: Habilidad de dirigir y coordinar las actividades de pilotos y miembros de la tripulación y motivarlos para trabajar juntos como un equipo.
Está relacionada con el empoderamiento debido a que el piloto debe ser gestionar los procesos y recursos que tiene a cargo, pero siempre debe estar ceñido a los procedimientos estándar de la compañía.
Adaptabilidad/Flexibilidad: Habilidad para cambiar el comportamiento o el curso de acción cuando la situación cambia o nueva información se hace disponible. Por ejemplo, cuando un avión está en ruta y el aeropuerto de destino se cierra por un fenómeno meteorológico los pilotos deben decidir si desean proceder a un alterno o retornar al origen.
Conciencia Situacional: Habilidad de percibir el entorno, enmarcado en el tiempo y el espacio, comprender su significado y proyectar el futuro próximo. Esta es una habilidad vital del personal del sistema de aviación pues el entorno es dinámico y tiene muchos actores y funciones, tantas que puede ser estresante.
Pienso que este puede ser el
tema más difuso y variable de la aviación y es de considerar, puesto que el CRM tiene
que ver directamente con los factores humanos y el papel de éstos en la cadena
del error.
Según el banco de preguntas PCA de la UAEAC, El propósito del CRM es evitar accidentes
en la aviación mejorando el rendimiento de la tripulación por medio de una
mejor coordinación entre los tripulantes (Trabajo en equipo). La primera
aerolínea en implementar CRM fue United Airlines buscando mejorar la comunicación y el trabajo en equipo dentro de la cabina.
Actualmente, podemos decir que el
CRM se encuentra en su sexta generación. Cada generación ha tenido en cuenta
factores ignorados en las anteriores. El CRM exige un conjunto de habilidades críticas a los pilotos. La falta de una de estas puede desencadenar un accidente con origen en factores humanos.
De acuerdo con la quinta generación
del CRM, la definición más completa la encontramos cuando definimos el CRM como
“Gestión del error”:
CRM
como sistema de gestión del error. La
quinta generación del CRM está basada en la premisa de que el error humano es
ubicuo e inevitable—y es a la vez, una fuente valiosa de información. Si el
error es inevitable, el CRM puede ser visto como una serie de contramedidas
para el error que cuenta con tres líneas de defensa. La primera, naturalmente,
es la omisión del error. La segunda consiste en atrapar los errores incipientes
antes de que se cometan. La tercera y última es mitigar las consecuencias de aquellos
errores que se cometieron y no fueron atrapados.
CRM as error management. Underlying the fifth
generation of CRM is the premise that human error is ubiquitous and
inevitable--and a valuable source of information. If error is inevitable, CRM
can be seen as a set of error countermeasures with three lines of defense. The
first, naturally, is the avoidance of error. The second is trapping incipient errors
before they are committed. The third and last is mitigating the consequences of
those errors which occur and are not trapped.
Cadena del error
Los accidentes no ocurren por un solo error, son producidos
por una serie de errores que se enlazan como los eslabones de una cadena. Entendiéndolo
de este modo, cada error tiene que ocurrir para que un accidente ocurra, y
desde el punto de vista del CRM, cada error es una oportunidad de cortar la
cadena y prevenir el accidente.
Según la UAEAC, la cadena del error tiene de 3 a 7 eslabones
y el último eslabón en la cadena del error es la tripulación.
Líneas de defensa contra el error
Figura 1. Líneas de defensa del CRM
En CRM se definen tres líneas de defensa en contra del error humano. La función de las tres líneas de defensa es cortar la cadena
del error para finalmente prevenir la ocurrencia de accidentes o incidentes. En
caso de que las dos primeras líneas de defensa fallen y se presente un error,
se deben mitigar al máximo las consecuencias de éste.
Un contenido teórico amplio sobre CRM puede ser encontrado en
este enlace.
Factores humanos
Al menos el 80% de los accidentes aéreos son causados por el error humano. Al decir esto no nos referimos solamente a los pilotos, sino a todas las personas que intervienen con el desarrollo del vuelo, como los controladores, despachadores y personal de tierra, entre otros.
Los factores humanos se dividen en tres categorías: físicos, fisiológicos y psicológicos. Por lo tanto, los factores humanos son estudiados por un grupo interdisciplinar.
El modelo SHEL resume los factores humanos de acuerdo a las interacciones que tiene la persona con otras personas, con su entorno y consigo mismo.
En el centro del modelo se encuentra representada la misma persona como un ser vivo (Liveware) y sus FFHH. El Software recoge todos los procedimientos y procesos no tangibles que realiza la persona. ElHardware es la parte física de el avión y otros dispositivos que usa el piloto. ElEnviroment describe el ambiente en el que se realizan las operaciones. Por último, elLiveware externo recoge todas las demás personas con las que el piloto interactua.
Es la percepción exacta de los factores y condiciones que afectan
al avión y a la tripulación durante un periodo especifico de tiempo. En otras
palabras, consiste en estar consciente de los factores que me afectan, que
afectan a los otros miembros de la tripulación y al avión en un momento dado.
El tripulante debe procurar en todo momento estar enterado
de sus responsabilidades, la posición del avión, su destino, el procedimiento que está realizando, los puntos de
notificación siguientes y los procedimientos que hará en un caso o en otro,
dadas las circunstancias.
Existen algunas señales de alarma que indican una conciencia
situacional baja, como el uso de procedimientos no documentados, deja-vus (repetición de un mismo suceso) y las ambigüedades
(información diferente de dos fuentes, por ejemplo, dos altimetros con indicaciones diferentes). La conciencia situacional propia se
incrementa inquiriendo (verificar la hora, tiempo de vuelo, distancias,
radiales, cartas, etc) y la consciencia situacional de los demás tripulantes se incrementa abogando (preguntando y verificando información relacionada con el vuelo).
En este enlace se encuentra un interesante artículo nombrado
el factor del acierto, que contiene recomendaciones para incrementar la conciencia
situacional y señales de la disminución de ésta.
Accidente vs
Incidente
Tanto en SMS como en CRM
es importante tener bien diferenciados estos dos conceptos. Estas definiciones se
pueden encontrar en la página de la ARL
Sura:
Accidente: es un suceso repentino no deseado que produce
consecuencias negativas ya sea en las personas, las instalaciones, las máquinas
o el proceso.
Incidente: es un suceso repentino no deseado que ocurre por las
mismas causas que se presentan los accidentes, sólo que por cuestiones del azar
no desencadena lesiones en las personas, daños a la propiedad, al proceso o al
ambiente.
Deducimos entonces que es
importante investigar los incidentes para prevenir que se presenten de nuevo como
accidentes.
Considero que un buen ejemplo de incidente sería la caída de una pila de
canecas plásticas vacías en una bodega. Sabemos que éstas canecas son difíciles
de dañar, pero fácilmente podrían causar lesiones a una persona o daños a un
bien.
Comunicación asertiva
Muchos accidentes aéreos,
incluyendo el de Tenerife, mostraron la incidencia que tiene la comunicación y
la línea de mando en la seguridad del vuelo. Por esta razón la comunicación y
el trabajo en equipo es uno de los temas principales en el entrenamiento de
CRM.
La comunicación asertiva requiere
que los tripulantes se desprendan de sus paradigmas e intereses personales, comprometiéndose a velar
por la seguridad del vuelo, manteniendo la conciencia situacional alta y
respetando los procedimientos de la compañía. Un ejemplo de comunicación asertiva y procesos de toma de desiciones se puede ver en la película Interestelar.
Recuerda que no debemos defender
nuestro punto de vista por defenderlo, sino encontrar la mejor manera (o la
forma correcta) de hacer las cosas. Por último, un vídeo que explica factores claves sobre la comunicación asertiva.
