Crew Resource Management (CRM)

Pienso que este puede ser el tema más difuso y variable de la aviación y es de considerar, puesto que el CRM tiene que ver directamente con los factores humanos y el papel de éstos en la cadena del error. 

Según el banco de preguntas PCA de la UAEAC, El propósito del CRM es evitar accidentes en la aviación mejorando el rendimiento de la tripulación por medio de una mejor coordinación entre los tripulantes (Trabajo en equipo). La primera aerolínea en implementar CRM fue United Airlines buscando mejorar la comunicación y el trabajo en equipo dentro de la cabina.

Actualmente, podemos decir que el CRM se encuentra en su sexta generación. Cada generación ha tenido en cuenta factores ignorados en las anteriores.

El CRM exige un conjunto de habilidades críticas a los pilotos. La falta de una de estas puede desencadenar un accidente con origen en factores humanos.

De acuerdo con la quinta generación del CRM, la definición más completa la encontramos cuando definimos el CRM como “Gestión del error”:

CRM como sistema de gestión del error.  La quinta generación del CRM está basada en la premisa de que el error humano es ubicuo e inevitable—y es a la vez, una fuente valiosa de información. Si el error es inevitable, el CRM puede ser visto como una serie de contramedidas para el error que cuenta con tres líneas de defensa. La primera, naturalmente, es la omisión del error. La segunda consiste en atrapar los errores incipientes antes de que se cometan. La tercera y última es mitigar las consecuencias de aquellos errores que se cometieron y no fueron atrapados.

CRM as error management. Underlying the fifth generation of CRM is the premise that human error is ubiquitous and inevitable--and a valuable source of information. If error is inevitable, CRM can be seen as a set of error countermeasures with three lines of defense. The first, naturally, is the avoidance of error. The second is trapping incipient errors before they are committed. The third and last is mitigating the consequences of those errors which occur and are not trapped.

Cadena del error

Los accidentes no ocurren por un solo error, son producidos por una serie de errores que se enlazan como los eslabones de una cadena. Entendiéndolo de este modo, cada error tiene que ocurrir para que un accidente ocurra, y desde el punto de vista del CRM, cada error es una oportunidad de cortar la cadena y prevenir el accidente.

Según la UAEAC, la cadena del error tiene de 3 a 7 eslabones y el último eslabón en la cadena del error es la tripulación.

Líneas de defensa contra el error
 

Figura 1. Líneas de defensa del CRM

En CRM se definen tres líneas de defensa en contra del error humano. La función de las tres líneas de defensa es cortar la cadena del error para finalmente prevenir la ocurrencia de accidentes o incidentes. En caso de que las dos primeras líneas de defensa fallen y se presente un error, se deben mitigar al máximo las consecuencias de éste.

Un contenido teórico amplio sobre CRM puede ser encontrado en este enlace.

Factores humanos

Al menos el 80% de los accidentes aéreos son causados por el error humano. Al decir esto no nos referimos solamente a los pilotos, sino a todas las personas que intervienen con el desarrollo del vuelo, como los controladores, despachadores y personal de tierra, entre otros.

Los factores humanos se dividen en tres categorías: físicos, fisiológicos y psicológicos. Por lo tanto, los factores humanos son estudiados por un grupo interdisciplinar.

El modelo SHEL resume los factores humanos de acuerdo a las interacciones que tiene la persona con otras personas, con su entorno y consigo mismo.

En el centro del modelo se encuentra representada la misma persona como un ser vivo (Liveware) y sus FFHH. El Software recoge todos los procedimientos y procesos no tangibles que realiza la persona. El Hardware es la parte física de el avión y otros dispositivos que usa el piloto. El Enviroment describe el ambiente en el que se realizan las operaciones. Por último, el Liveware externo recoge todas las demás personas con las que el piloto interactua.

Puede profundizar más sobre el tema en estos dos enlaces:

Factores Humanos en Aviación 

Factores Humanos en Mantenimiento e Inspección de Aeronaves

Conciencia situacional

Es la percepción exacta de los factores y condiciones que afectan al avión y a la tripulación durante un periodo especifico de tiempo. En otras palabras, consiste en estar consciente de los factores que me afectan, que afectan a los otros miembros de la tripulación y al avión en un momento dado. 

El tripulante debe procurar en todo momento estar enterado de sus responsabilidades, la posición del avión, su destino, el procedimiento que está realizando, los puntos de notificación siguientes y los procedimientos que hará en un caso o en otro, dadas las circunstancias.

Existen algunas señales de alarma que indican una conciencia situacional baja, como el uso de procedimientos no documentados, deja-vus (repetición de un mismo suceso) y las ambigüedades (información diferente de dos fuentes, por ejemplo, dos altimetros con indicaciones diferentes). La conciencia situacional propia se incrementa inquiriendo (verificar la hora, tiempo de vuelo, distancias, radiales, cartas, etc) y la consciencia situacional de los demás tripulantes se incrementa abogando (preguntando y verificando información relacionada con el vuelo).

En este enlace se encuentra un interesante artículo nombrado el factor del acierto, que contiene recomendaciones para incrementar la conciencia situacional y señales de la disminución de ésta.

Accidente vs Incidente

Tanto en SMS como en CRM es importante tener bien diferenciados estos dos conceptos. Estas definiciones se pueden encontrar en la página de la ARL Sura:

Accidente: es un suceso repentino no deseado que produce consecuencias negativas ya sea en las personas, las instalaciones, las máquinas o el proceso.

Incidente: es un suceso repentino no deseado que ocurre por las mismas causas que se presentan los accidentes, sólo que por cuestiones del azar no desencadena lesiones en las personas, daños a la propiedad, al proceso o al ambiente.

Deducimos entonces que es importante investigar los incidentes para prevenir que se presenten de nuevo como accidentes.

Considero que un buen ejemplo de incidente sería la caída de una pila de canecas plásticas vacías en una bodega. Sabemos que éstas canecas son difíciles de dañar, pero fácilmente podrían causar lesiones a una persona o daños a un bien.

Comunicación asertiva

Muchos accidentes aéreos, incluyendo el de Tenerife, mostraron la incidencia que tiene la comunicación y la línea de mando en la seguridad del vuelo. Por esta razón la comunicación y el trabajo en equipo es uno de los temas principales en el entrenamiento de CRM.

La comunicación asertiva requiere que los tripulantes se desprendan de sus paradigmas e intereses personales, comprometiéndose a velar por la seguridad del vuelo, manteniendo la conciencia situacional alta y respetando los procedimientos de la compañía. Un ejemplo de comunicación asertiva y procesos de toma de desiciones se puede ver en la película Interestelar.

Recuerda que no debemos defender nuestro punto de vista por defenderlo, sino encontrar la mejor manera (o la forma correcta) de hacer las cosas.

Por último, un vídeo que explica factores claves sobre la comunicación asertiva.